Our Services
Public Markets
Corporate Catering
Creators
OTG For Creators
Apply
Partners
Partners & Sponsors
Placemaking Partners
Performers
Find Food
Food Market Schedule
Find Food Creators
About Us
About Us
Careers
Press
Catering
Blog
Contact Us
SJ – Covid Participant Re-qualification Form
Please fill out the survey to re-qualify as an SJ – Covid feeding program participant. Thank you!
Are you considered high-risk from severe illness from COVID-19 as defined by the CDC? - ¿Se le considera de alto riesgo de contraer una enfermedad grave por COVID-19? - Bạn có được coi là có nguy cơ cao bị bệnh nặng do COVID-19 theo định nghĩa của CDC không?
*
Yes - Si - đúng
No - No - Không
Please select all that applies. - Seleccione todo lo que corresponda.
*
65 years or older - 65 años o más - 65 tuổi trở lên
Living in a long-term care facility or nursing home - Vivir en un centro de cuidados a largo plazo o una enfermería - Sống trong cơ sở chăm sóc dài hạn hoặc viện dưỡng lão
Have chronic lung disease or moderate to severe asthma - Tiene enfermedad pulmonar crónica o asma de moderada a grave. - Bị bệnh phổi mãn tính hoặc hen suyễn từ trung bình đến nặng
Have serious heart conditions - Tiene problemas cardíacos graves. - Có bệnh tim nghiêm trọng
Immunocompromised (cancer treatment, smoking, bone marrow or organ transplantation, immune deficiencies, poorly controlled HIV or AIDS, and prolonged use of corticosteroids and other immune weakening medications) - Inmunodeprimidos (tratamiento del cáncer, tabaquismo, trasplante de médula ósea u órganos, inmunodeficiencias, VIH o SIDA mal controlados y uso prolongado de corticosteroides y otros medicamentos que debilitan el sistema inmunológico) - Suy giảm miễn dịch (điều trị ung thư, hút thuốc, cấy ghép tủy xương hoặc nội tạng, suy giảm miễn dịch, HIV hoặc AIDS được kiểm soát kém và sử dụng corticosteroid kéo dài và các thuốc làm suy giảm miễn dịch khác)
Severe obesity (BMI of 40+) - Obesidad severa (IMC de 40+) - Béo phì nghiêm trọng (BMI trên 40)
Have diabetes - Tiene diabetes - bị bệnh tiểu đường
Have chronic kidney disease - Tiene enfermedad renal crónica - Bị bệnh thận mãn tính
Have liver disease - Tiene una enfermedad del hígado - Bị bệnh gan
Have you suffered from employment or business interruptions due to COVID-19-related business closures? - ¿Ha sufrido interrupciones laborales o comerciales debido a cierres comerciales relacionados con COVID-19? - Bạn có bị gián đoạn việc làm hoặc kinh doanh do đóng cửa kinh doanh liên quan đến COVID-19 không?
*
Yes - Si - đúng
No - No - Không
If yes, please explain. - En caso afirmativo, explíquelo porfavor. - Nếu có, xin giải thích
*
Are you currently receiving state/federal nutritional or food program assistance (such as CalFresh) - ¿Recibe actualmente asistencia de un programa nutricional o de alimentos estatal / federal (como CalFresh)? - Bạn hiện đang nhận hỗ trợ chương trình dinh dưỡng hoặc thực phẩm của tiểu bang / liên bang (chẳng hạn như CalFresh)
*
Yes - Si - đúng
No - No - Không
Do you currently have other assistance purchasing food or cooking meals on a consistent basis? - ¿Tiene actualmente otra ayuda para comprar alimentos o cocinar comidas de manera constante? - Bạn hiện có hỗ trợ nào khác để mua thực phẩm hoặc nấu các bữa ăn một cách nhất quán không?
*
Yes - Si - đúng
No - No - Không
Are you capable of preparing and cooking your own meals? - ¿Eres capaz de preparar y cocinar tus propias comidas? - Bạn có khả năng chuẩn bị và nấu bữa ăn của riêng bạn?
*
Yes - Si - đúng
No - No - Không
How many meals per day do you need assistance with? - ¿Con cuántas comidas al día necesita ayuda? - Bạn cần hỗ trợ bao nhiêu bữa ăn mỗi ngày?
*
1
2
3
Name - Nombre - Tên
*
First - Nombre de pila - tên đầu tiên
Your Middle Name /// Tu segundo nombre /// Tên đệm của bạn
Last - Apellido - họ
Your Preferred First Name (nickname) - Su nombre preferido (apodo) - Tên ưa thích của bạn (biệt hiệu)
Email address - correo electrónico - E-mail
*
Delivery Address /// Dirección de entrega /// Địa chỉ giao hàng
*
Phone Number /// Número de teléfono /// Số điện thoại
*
Preferred Language /// Idioma preferido /// Ngôn ngữ ưa thích
Are you completing this form on behalf of someone else? - ¿Está completando este formulario en nombre de otra persona? - Bạn có đang hoàn thành biểu mẫu này thay cho người khác không?
*
Yes - Si - đúng
No - No - Không
Your name - Tu Nombre - tên của bạn
First - Nombre de pila - tên đầu tiên
Last - Apellido - họ
Relationship to participant - Relación con el participante - mối quan hệ với người tham gia
Your phone number - Su número de teléfono - số điện thoại của bạn
*
Consent - Consentimiento - Đồng ý
*
By clicking yes, you are providing consent to your information being sent to the County who will be coordinating service and to the State and FEMA who are funders of the program? - Al hacer clic en Sí, está dando su consentimiento para que su información se envíe al Condado que coordinará el servicio y al Estado y FEMA que son los patrocinadores del programa. - Bằng cách nhấp vào có, bạn đồng ý cho thông tin của bạn được gửi đến Quận, người sẽ điều phối dịch vụ và cho Tiểu bang và FEMA, những người tài trợ cho chương trình
*
By submitting this form, I certify under penalty of perjury that the information provided in the application form is true and correct. Al enviar este formulario, certifico bajo pena de perjurio que la información proporcionada en el formulario de solicitud es verdadera y correcta. - Bằng cách gửi biểu mẫu này, tôi xác nhận theo hình phạt nếu khai man rằng thông tin được cung cấp trong đơn đăng ký là đúng sự thật và chính xác
Our Services
Public Markets
Corporate Catering
Creators
OTG For Creators
Apply
Partners
Partners & Sponsors
Placemaking Partners
Performers
Find Food
Food Market Schedule
Find Food Creators
About Us
About Us
Careers
Press
Catering
Blog
Contact Us